For dig som har svært ved at acceptere lyd, følger her en tekst med udgangspunkt i C:OP podcast om billeddiagnostiske muligheder ved commotio og postcommotionelt syndrom (PCS). Lydfilen finder du nederst i indlægget.
Min gæst, Troels Halfeld Nielsen, er speciallæge i neurokirurgi, og er ansat som overlæge på neurokirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital. Han er desuden klinisk lektor på Odense Universitet, og har 20% forskningstid ud af hans kliniske stilling. Troels har forsket i hjernens energiomsætning efter diverse hjerneskader, blandt andet hovedtraumer, men også hjerneblødninger og blodpropper i hjernen. Hans ph.d. grad er bygget op omkring dette. Fra sommeren 2017 har Troels orlov fra sin overlægestilling i Odense. Der tager han og familien til USA. Troels har nemlig fået en ansættelse på det prestigefyldte Stanford University Hospital, hvor han både skal forske og praktisere neurokirurgi.
Når man har brug for billeder af hjernen, bliver den scannet. Jeg faldt over udtrykket hjernescanning på et tidspunkt. Det er ikke en ret præcis betegnelse. For en scanning er ikke bare en scanning. Forskellig teknologi, giver forskellige typer billeder. En gruppe scanninger undersøger hjernens struktur, en anden gruppe scanninger interesserer sig for dynamik og funktion. Det er et stort fagfelt, og det kan være svært at danne sig et overblik over hvad der findes af muligheder, og hvad som er relevant i den enkelte situation.
Man har kliniske retningslinjer for hvem der skal scannes i det akutte forløb efter et hovedtraume. Man scanner dem, hvor man ud fra det kliniske billede vurderer at det er et svært hovedtraume, hvor scanningen kan få den konsekvens, at patienten skal indlægges til observation, og måske har behov for akut kirurgisk behandling. Her kikker man blandt andet på bevidstløshedens længde (>5minutter), om selve ulykken var voldsom (højenergitraume), og om der er mistanke om kraniebrud eller blødninger. Alle som bliver bragt til sygehuset bevidstløse bliver scannet automatisk, da de jo ikke selv kan fortælle hvordan de har det.
Man kan også vælge at scanne patienter der har tegn på et hovedtraume i form af symptomer som hovedpine, kvalme, opkastninger og lysskyhed. Indikationen for en scanning sidder også løsere hos børn, fordi de ikke selv er så gode til at fortælle hvad der er sket.
Milde hovedtraumer behøver man ikke at scanne akut, som retningslinjerne er i dag. Dette afgøres ud fra betragtninger om hvorvidt der er behov for indlæggelse, observation eller akut kirurgisk behandling.
CT-scanning er den bedste undersøgelse til den akutte fase. Tiden er en faktor. Ved hovedtraumer vil der være skader på de enkelte neuroner (nerveceller). Det har ingen konsekvens i det akutte forløb, at en CT ikke viser de små læsioner i hjernen. Det er vigtigt at udelukke en akut behandlingskrævende blødning. CT står for Computed Tomography. En CT-scanning bruger røntgenstråler. Den er suveræn til at fremstille kalkholdige strukturer, dvs. knogler (kranie). Den er også den bedste undersøgelse til at diagnosticere akutte blødninger. På en CT af hovedet, vil man altså både kunne se kraniebrud, og større eller mindre blødninger i hjernen.
Har man en normal CT ved indlæggelsen, behøver man ikke få foretaget en ny scanning senere. Var der blødning i hjernen på den akutte CT-scanning, vil der senere ses et lille ar på det sted blødningen har været. Blødninger vil altid forsvinde af sig selv. Små hjerneblødninger optages og fjernes af hjernens eget væv, i løbet af nogle måneder.
Hvis man ikke bliver scannet i det akutte forløb, kan der blive indikation for at foretage en scanning senere i forløbet.
Et scenarie man ser ganske hyppigt er, at en person udvikler hovedpine 2-3 måneder efter er relevant traume. Selv ganske små hovedtraumer kan faktisk godt udløse små blødninger, som med tiden udvikler kroniske væskeansamlinger. Dette kaldes kronisk subduralt hæmatom, og ses specielt hos ældre mennesker, hvor hjernen er skrumpet lidt. CT-scanning er god til at diagnosticere dette.
Et andet scenarie er, at de symptomer man fik efter sit hovedtraume ikke forsvinder. Det bliver ikke værre, men man bliver bare ikke rask. Ved vedvarende symptomer, vil man nok starte med at lave en CT, for at udelukke at der er tale om et kronisk subduralt hæmatom. Men hos de fleste vil denne scanning være normal, fordi det her er sandsynligt at man er over i en kronisk fase efter en hjernerystelse. Det kan ikke ses på et billede.
Men.
Nye billeddannende undersøgelser bliver bedre og bedre. Man kan kikke på mindre og mindre områder af hjernen. Man ved bl.a. fra dyreeksperimentelle forsøg at der er ændringer i de enkelte nerveceller efter selv et lille hovedtraume. Dette er genstand for rigtig meget forskning. De milde hovedtraumer er hyppige, patienterne er ofte unge, og de lider i årevis efterfølgende. Det er en samfundsøkonomisk tung byrde. Derfor har det stor bevågenhed, og almen interesse.
MR-scanning anvender ikke røntgenstråler, men radiobølger i et magnetfelt. Disse anses som ufarlige. Forkortelsen MR (eller MRi) betyder Magnetisk Resonans Imaging. MR er ikke så god til at fremstille knogle og blod som CT, men den er langt bedre til at kikke på bløddele, og hjernen er en bløddel. MR fremstiller således hjernen og hjernens væv meget bedre end en CT. Den vil kunne afdække læsioner i hjernen som en væsentlig mindre end CT kan. Man kan bl.a. se følger efter ganske små blødninger i hjernen.
I klinisk praksis bruges MR mest til patienter med relativt store hovedtraumer, som ikke vågner op efter deres traume, trods det at CT er normal. Det har dog vist sig, at den ikke kan bruges til at forudse hvordan det kommer til at gå patienten. Der kan være relativt udtalte læsioner på en MR, som ikke viser sig på en CT, og alligevel klarer patienten sig udmærket. Og omvendt, kan der være få læsioner på MR, men patienten klarer sig alligevel ikke så godt.
Man må antage, at man kan trække de samme slutninger når det gælder senfølger efter hjernerystelse: ved de vanlige MR-scanninger, som man laver i dag, vil billeder ikke kunne sige særlig meget om prognose.
Funktionelle scanninger er billeddiagnostiske metoder som har mulighed for, at fortælle os noget om hvordan hjernen faktisk fungerer. De CT- og MR-scanninger vi har nævnt indtil nu, siger kun noget om hjernens struktur, altså hvordan den ser ud på et billede. De kaldes strukturelle scanninger.
Bliver forløbet efter en hjernerystelse langt, kan det være man tilbydes en funktionel scanning. De laves aktuelt kun af videnskabelig interesse. Resultatet udløser således ikke automatisk et specifikt behandlingstilbud, som er målrettet til at afhjælpe de problemområder man evt. dokumenterer med scanningen.
Men vi lærer alligevel noget af disse billeddannende undersøgelser. De kikker ind i hjernen. Nogle metoder er blevet så fine i dag, og deres opløsning er så høj, at de næsten kan kikke ind på de enkelte nerveceller (undersøgelser på cellulært niveau).
Fra dyreeksperimentelle undersøgelser har man vist, at der sker nogle ændringer i energiomsætningen i den enkelte nervecelle, selv efter et lille hovedtraume. I det akutte forløb efter et traume, øges bl.a. sukkermetabolismen i nervecellerne. Herefter går de langsomt over i en kronisk fase, hvor omsætningen af sukker faktisk bliver nedsat.
PET-scanning er god til at undersøge energiomsætning (metabolisme). Ved at give et radioaktivt sporstof ind i en blodåre, kan man tage billeder som viser aktivitet i celler og væv. PET står for Positron Emissions Tomografi. På en PET-scanning kan man se, at visse områder i hjernen har en nedsat energimetabolisme hos patienter der har været udsat for et mildt hovedtraume. Der er noget der tyder på dette fund har en relation til hvordan patienten egentlig klarer sig senere, men det er ikke videnskabeligt bevist endnu.
Funktionel MR-scanning (fMRi) kan også måle blodgennemstrømningen gennem visse centre i hjernen. Øget blodgennemstrømning i et område, er et udtryk for aktivering af den pågældende del af hjernen. Der er forskellige typer scanninger. I resting state functional MRi, ser man i hvile, på specielle centre i hjernen, som er aktiveret hos alle mennesker i hvile. Ved denne undersøgelse kan man se, at hos patienter der har været udsat for et lille hovedtraume eller en hjernerystelse, er disse centre ikke er så aktive i hvile som hos andre. Dette kan faktisk godt have relation til outcome, altså hvordan det kommer til at gå patienten på sigt. I en undersøgelse fandt man at dem der havde den laveste aktivering i den subakutte fase, var dem der havde det værst efter 6 måneder.
Måske kan dette bruges prognostisk. Det er ret nyt, og mangler stadig at blive vist i stor stil. Hvornår i forløbet man evt. skulle scannes, er svært at sige. Forskning på området kan være vanskeligt, fordi det er et dynamisk forløb, hvor billedet i den akutte, den subakutte og den kroniske fase ikke er det samme.
Jeg blev meget klogere på de forskellige billeddiagnostiske muligheder og metoder, ved at få en snak med Troels Halfeld Nielsen. Som neurokirurg stiller han indikationen for en scanning, vurderer billederne, og tager konsekvens af det han finder. Og så ser han også hvilken betydning det har for mennesket i den anden ende. Det giver erfaring, viden og perspektiv. Troels forsker aktivt, og er godt inde i litteraturen. Han har fundet et par gode artikler frem til anbefalet supplerende læsning.
Der skal lyde en stor, stor tak for hjælp og venlighed i forbindelse med optagelse af denne podcast.
ANBEFALEDE LINKS:
Du kan høre flere C:OP podcast her.