Forsikringer og klagesager

Det kunne være fristende at komme med min egen historie.  Udskamme skamløse pensions- og forsikringsselskaber og hylde gode.  Jeg har erfaring med begge. Men viden er mere brugbart, end historier om enkeltsager.  Nedenstående indeholder information, der kan være meget værd, skulle uheldet være ude.

Ad flere omgange har media haft fokus på, hvordan pensions- og forsikringsselskaber behandler sine kunder.  Jeg har forholdt mig til 3 selskaber i mit forløb, så mine oplevelser er næppe repræsentative for hvordan flertallet af selskaber opererer.  Jeg er heller ikke fagperson på området.  Så er det sagt.  Jeg har dog gennem årene fået råd af en uvildig forsikringsmægler, og af flere jurister.  Nedenstående er hvad jeg har lært i mit eget forløb.

Sagsbehandling og moralsk kodeks er forskellig fra selskab til selskab.

Det er ikke kun forsikringstype, betingelser, police, præmie osv. der er vigtig at overveje.  Det er helt afgørende, at vælge forsikringer hos selskaber, der behandler sine kunder acceptabelt.  Det kan være svært at danne sig et overblik.  På Ankenævnet for forsikrings hjemmeside, kan man finde statistik over de enkelte selskabers klagesager i forhold til deres markedsandel, opdelt efter type af forsikring og årstal.  Man kan således få indblik i de seneste års udvikling i klagesager hos de enkelte selskaber.

Ankenævnets afgørelse af klagesagerne fremgår også.  Hvis man vil vide mere om de enkelte forsikringstyper, selskaber, sager og afgørelser, kan man søge mere specifikt, og også læse kendelserne for sagerne her.

Tidsfrister ved skader og klager. 

Hvis uheldet er ude, skal du opsøge læge så hurtigt som muligt.  Dette har oplagt prioritet i forhold til din sundhed, men det er faktisk også meget vigtigt i forhold til din forsikring.  Lægens notater er dokumentation for en tidsmæssig relevant sammenhæng mellem skadetidspunkt og symptomer.  Dokumentation indenfor de første 3 døgn er vigtig.  Også ved de små traumer.  Tag til lægen!  Husk dernæst at anmelde skaden til forsikringsselskabet.  Du får nok ikke behov for at gøre brug af forsikringen, tænker du?  Anmeld altid skaden alligevel.

Forældelsesregler er meget indviklede.  Du risikerer at miste dit krav mod et forsikringsselskab, hvis du går til læge for sent, venter med at anmelde en skade, venter med at klage over en afgørelse fra forsikringsselskabet eller fra Ankenævnet for Forsikring, venter med at starte en ankenævnssag eller en retssag.  Hvis et selskab ikke reagerer på dine henvendelser, kan du også tabe dit krav ved selv at være passiv (men her taler vi år).

Mellem de enkelte trin i en tvist, opereres ofte med 3-års og 1-års frister, der kan gælde hver for sig og sideløbende.  Under sagens gang kan nye frister træde i kraft.  Derudover kan der være forskellige frister indenfor den samme sag, f.eks. i sager med krav om løbende ydelser, hvor de enkelte betalinger forældes hver for sig.  I forbindelse med en sagsgang, hvor der udveksles information, vil der være meget kortere frister.  Det gælder f.eks. når der verserer en sag i Ankenævnet for Forsikring.

Vær nøje med at overholde alle frister, ellers kan du tabe retten til en ellers berettiget forsikringsudbetaling.

Bevisbyrden er din.

Ved sygdom eller ulykke, kan du anmode om udbetaling fra din ulykkesforsikring og/eller din erhvervsevnetabsforsikring.  Selskabet kan til enhver tid vurdere, at du ikke er berettiget forsikringsudbetaling.  Er du uenig i deres vurdering?  Sammenhold dine forsikringsbetingelser med selskabets begrundelse for, at du ikke opfylder dem. Gør dig klart, at forsikringstager har bevisbyrden.  Det betyder, at det som udgangspunkt er dig der skal bevise, at du har ret til at få erstatning fra dit forsikringsselskab.

Du skal kunne bevise at du er syg, har varige mèn eller erhvevsevnetab.

Din tilstand belyses ved undersøgelse og behandling af fagpersoner.  Til vurdering af mèngrad eller erhvervsevnetab indgår journalnotater, speciallægeerklæringer, neuropsykologiske tests og rapporter osv. Beder selskabet om en specialisterklæring, har du ret til, at være medbestemmende til, hvem der skal udfærdige den.  Selskabet foreslår typisk flere speciallæger du kan vælge mellem.  Du kan også selv foreslå en speciallæge.

Erhvervsevnetab og mèngrad er ikke to sider af samme sag.

Du kan godt have fået alvorlige varige mèn (f.eks. have mistet begge ben), men alligevel være fuldt arbejdsdygtig i en bred vurdering, hvor alle erhverv indgår.  Modsat kan du få fastsat en mèngrad på 20% (f.eks. efter en hjernerystelse), men slet ikke være i stand til at arbejde.  Det sidste kan være lidt svært at forstå.  Årsagen skal findes i mèntabellen, hvor Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har fastsat, hvor mange mén% de forskellige skader ”er værd”.  AES skriver: ” Begrebet “mén” defineres i forsikringsmedicinen som en medicinsk bedømmelse af den daglige ulempe i den personlige livsførelse, som en skade har medført.” Dette har ikke en direkte sammenhæng med evnen til at arbejde.  En ulykkesforsikring udbetaler et engangsbeløb efter en skade.  Beløbets størrelse afhænger af mèngradsvurderingen.

Økonomisk kompensation fra en erhvervsevnetabsforsikring, er betinget af, at din erhvervsevne er nedsat med en bestemt brøkdel (typisk ½ eller 2/3).  Denne forsikring udbetales som løbende månedlig ydelse, så længe man opfylder betingelserne. Det kan dreje sig om alt fra få måneder, til år – til resten af ens arbejdsliv.  Dette kan således blive en dyr udgift for forsikringsselskabet.  Pensions- og forsikringsselskaberne indhenter alle medicinske informationer der foreligger om dig, samt oplysninger fra dit kommunale forløb.  Det kan have meget stor betydning i din forsikringssag, om du er blevet arbejdsprøvet gennem kommunen.  Vær opmærksom på dette faktum.  Forsikringsselskaberne er dog ikke bundet af, at skulle anderkende kommunens vurderinger.  Veluddannede fagpersoner vurderer om du er i stand til at varetage et arbejde på normale vilkår.  Det er disse vurderinger der i sidste ende får størst betydning for udfaldet af din forsikringssag.

Sørg altid for skriftlig kommunikation med alle aktører i din sag.

Der er mange aktører i et langvarig sygdomsforløb.  Det kan være svært at huske hvem der sagde hvad og hvornår.  Der kan opstå uenighed om, vurderinger, konklusioner – eller hvilke aftaler man har lavet.  Hvis du bliver ringet op af nogen fra forsikringsselskab, kommune eller sundheds- og behandlersystemet, så bed dem sende dig et mailreferat, hvor de opridser indholdet i samtalen.  Henvend dig ligeledes fortrinsvis til andre per mail, så du får et skriftligt svar, og dermed en dokumentation.

Kontakt dit forsikringsselskab før du klager.

Hvis forsikringsselskabet meddeler dig, at du ikke er berettiget udbetaling fra dem, men du selv (ud fra policen og dokumentation fra fagpersoner) mener du er berettiget – kan du klage.

Du skal altid klage formelt direkte til selskabet, inden du inddrager en tredje part.  Forsikringsselskaber vil oftest have en klageafdeling og en klageansvarlig.

Drejer uenigheden sig om fastsættelse af mèngrad, kan I få en kvalificeret, uafhængig vurdering fra AES.  Det koster ca. 9000 kroner.  Snak med forsikringsselskabet om det.  Måske vil de betale en del af beløbet.  Vær dog opmærksom på, at udtalelsen fra AES kun er vejledende.  Den er ikke bindende for hverken dig eller selskabet.  Inden du klager eller beder om fornyet mèngrads vurdering, kan du med fordel selv kikke i méntabellen eller forsøge mènberegneren, for at danne dig et billede af, hvad du kan forvente.

En formel klage til selskabets klageansvarlig, kan meget vel ende med, at selskabet fastholder sit standpunkt.  Hvis du er uenig i dit selskabs afgørelse, kan du enten klage til Ankenævnet for Forsikring, eller bringe sagen direkte til domstolene (anlægge retssag mod selskabet).  Hvis du starter med at bringe sagen i Ankenævnet, og du ikke er tilfreds med deres afgørelse, har du stadig ret til senere, at gå til domsstolene med din sag.

Ankenævnet for Forsikring.

Ankenævnet er oprettet af Forbrugerrådet Tænk og Forsikring og Pension med henblik på at behandle klager fra forbrugere vedrørende forsikrings- og pensionsforhold.  Nævnet er godkendt af Erhvervsministeren til at behandle disse klager.

Du kan vælge at klage selv, eller med hjælp fra en advokat.

Det koster 200 kroner at bringe en klage for Ankenævnet, penge du får refunderet hvis du får medhold.  På deres hjemmeside, finder du en klageguide.

Sagens gang foregår skriftligt over Ankenævnets portal.  Typisk sagsbehandlingstid er angivet til 6-8 måneder.  Både forsikringstager og forsikringsselskab får lejlighed til, at fremføre egne synspunkter, og kommentere på modpartens svar.  Der kan være tale om mange runder med meningsudveksling, og evt. upload af nye oplysninger.  Når begge parter mener sagen er tilstrækkeligt belyst, er det op til Ankenævnet for Forsikring, at komme med en udtalelse og en kendelse.

Ved afgørelse af klagen deltager 2 eller 4 nævnsmedlemmer, samt nævnets formand.  Formanden er dommer i landsret eller Højesteret.  Halvdelen af nævnsmedlemmerne udpeges af Forbrugerrådet Tænk, og den anden halvdel udpeges af Forsikring og Pension.  Medlemmerne udpeget af forsikringsbranchen kan være personer der arbejder i et forsikringsselskab, og selv fører sager i Ankenævnet for sit eget selskab. Ankenævnets medlemmer fra forsikringsbranchen, kan således sidde på begge sider af bordet i Ankenævnet, og kan derfor sidde som bedømmere på hinandens sager.

Advokater.

Hvis du vælger at få juridisk bistand, så vælg en advokat med erfaring i forsikringssager.  Orienter dig i branchen.  Få anbefalinger.

Det kan være værdifuldt at få kvalificerede øjne på sagen.  En advokat kan vurdere dine og sagens chancer, inden du beslutter dig for, om du skal gå videre med klagen.  Senere kan advokaten være en værdifuld sparringspartner i forhold til, at tage de bedste beslutninger undervejs i sagens gang.  En advokat med erfaring fra lignende sager, kender både loven, systemet, selskaberne osv.  Han eller hun kan navigere i denne verden bedre end du kan, og utvivlsomt øge dine muligheder for, at få retten på din side.

Vær opmærksom på, at det prisoverslag du får for sagsomkostninger, ikke nødvendigvis holder stik. Hvis sagen trækker ud, koster det flere advokat-arbejdstimer end først anslået.  Nogle advokater tager desuden et ekstra beløb hvis de vinder sagen.  Din udgift kan risikere at blive 2-3 gange så høj som først anslået, måske mere.  Det er således ikke sikkert at en vundet tvist giver penge til kistebunden, når regningen til advokat er betalt.  Overvej også hvordan din økonomi vil se ud i årene efter en evt. tabt sag.  Vil omkostningerne kunne ruinere dig?  Det er ikke et rart scenarie, men tænk det igennem.

Om du har råd til at hyre en advokat, eller om du har råd til at lade være, kommer måske an på hvor meget der er på spil, rent økonomisk.  Der er forskel på om kampen står om en livslang månedlig ydelse, eller et relativt beskedent engangsbeløb.

Ankenævnets afgørelse & (manglende?) konsekvens.

Afgørelsen på en sag i Ankenævnet for Forsikring, kommer i form af en kendelse.  Den indeholder et resumé af sagen, sådan som den er fremlagt af parterne.  Derefter kommer nævnet med en udtalelse, altså deres egen vurdering af det fremlagte.  Kendelsen afsluttes med:  ”Som følge heraf bestemmes:”…

Forsikringsselskabet kan nægte af følge Ankenævnet for Forsikrings afgørelse.  Det har, som jeg har forstået det, ingen konsekvens.  Hvis selskabet ikke anderkender afgørelsen, er det op til dig som forsikringstager, at vælge om du vil bringe sagen videre til domsstolene.

Udgifter til en ankenævnssag, inklusive advokatbistand, står for forsikringstagers egen regning.  Ved tvister der skal afgøres i retssystemet, kan du måske bruge din retshjælpsdækning, hvis du har sådan en.  Men under alle omstændigheder, kan en retssag blive en bekostelig affære.

David & Goliat.

Pensions- og forsikringsselskaber har mange flere menneskelige og økonomiske ressourcer end du har.  De har jurister ansat.  De kan have flere jurister til at arbejde sammen på din sag.  En jurist på din sag, kan kende Ankenævnets arbejde indgående, fordi vedkommende sidder ”på den anden side af bordet” i andre sager i nævnet.  Pensions- og forsikringsselskaber behøver ikke at stoppe op undervejs, fordi de ikke har råd til fortsat at føre sagen mod dig.  De har pengene til det, selv om sagen trækker i langdrag.  Alt dette bør du være bevidst om.  Det er vilkårene.

Måske er der sammenhæng mellem disse faktorer, og hvilke chancer man har for, at kunne vinde en forsikringssag.  Uanset om man har retten på sin side eller ej.  Måske skal man tænke dette ind, når man læser statistikkerne på Ankenævnets hjemmeside.  Jeg ved det ikke.  Det er min personlige overvejelse.

Sidebemærkning: Der kan være grunde til, ikke at offentliggøre sager og kendelser.  Det kunne f.eks. være hvis de ikke kan anonymiseres tilstrækkeligt.  Derfor er opgørelsen på hjemmesiden ikke komplet.  Jeg ved ikke hvor mange sager det drejer sig om, eller i hvilken retning de evt. ville have påvirket statistikken.

Men det du skal lægge mærke til, når du kikker på Ankenævnets hjemmeside er, at der alligevel, og trods de ulige vilkår, er en del forsikringstagere der vinder sine sager.  David vandt jo også over Goliat.  Det kan lade sig gøre.

Det kan lade sig gøre.  Men du skal overveje om du har de menneskelige ressourcer til det.  Om det er her du vil bruge dine (måske sparsomme) kræfter.  Det har store personlige omkostninger, at være part i en langvarig klagesag.  Det vil gå ud over dine børn, dit parforhold, dit familieliv.  Det vil gå ud over din livskvalitet.  Måske bliver din sygdom meget værre, alene pga. det der kræves af dig i forbindelse med sagen.  Det kan give tilbagefald.  Det kan komme til at præge dit liv i flere år.  Hvis du er for syg til at holde til sagens gang, er den måske ikke det værd.  Paradoksalt nok.

Selskaberne har frie tøjler til at overvåge.  Ingen love.  Ingen sanktioner.

Erhvervsministeren har for nyligt lagt op til, at vi skal have ny lovgivning, så Finanstilsynet kan kontrollere, om overvågningen af forsikringstagere sker korrekt.  Der foreslås mulighed for bøder og påtaler, hvis loven ikke bliver fulgt.

Men sådan er det ikke endnu.

Forsikrings- og pensionsselskaber bruger i stigende grad detektiver og overvågning. De er ikke underlagt en særlig lovgivning, og der bliver ikke ført kontrol med deres brug af detektiver eller deres metoder.  De bestemmer selv hvem og hvor længe, de vil overvåge. De har godt nok et etisk kodeks.  Det er dog frivilligt at følge, og der er ingen sanktioner for at bryde det.  Når overvågningen er slut, har forsikringsselskaberne dog pligt til, at informere forsikringstageren om, at vedkommende har været overvåget.  Som forsikringstager har man ret til, at se det indsamlede materiale fra efterforskningen.

I forbindelse med overvågningen, kan du blive kontaktet af selskabet, uden at de – endnu – fortæller om overvågningen.  Du kan f.eks. blive bedt om at udfylde nye oplysningsskemaer.  De kan også kontakte dig telefonisk, og høre til hvordan det går med dig.  De oplysninger selskabet indhenter fra dig, bliver sammenholdt med materialet fra overvågningen.  Vær nøjagtig når du svarer på spørgsmål.  Misforståelser giver indtryk af uoverensstemmelser, og det skaber mistillid.

En klagesag kan derfor komme til, at have et helt andet fokus, end du forventer.  Det kan blive en sag om dig som person, fremfor en sag om hvorvidt du opfylder forsikringsbetingelserne.

Som ellers i livet, varer ærlighed længst.  Desværre er der nogen der snyder.  Det taber selskaberne store pengesumme på.  Det er derfor de ser sig nødsaget til at overvåge.  Og det er derfor ærlige mennesker risikerer, at få den ubehagelige oplevelse det er, at blive overvåget og mistænkeliggjort.

Sidebemærkning til overvågning:  Vær bevidst om din færd på nettet.  Selskaberne kikker med.  Det har de selvfølgelig lov til.

In conclusion.

• Vælg et selskab med gode værdier, der behandler sine kunder pænt og ordentligt.
• Sørg for at have al kommunikation på skrift.  Dokumentation er vigtig.  Du har bevisbyrden hvis der opstår en tvist.
• En klagesag kan strække sig over et par år, eller mere. Tænk cost-benefit.  Både menneskeligt og økonomisk.  Vælg dine kampe med omhu.
• Vær bevidst om, at selskabet har jurister ansat til at håndtere klager.  Overvej at hyre en god advokat med erfaring indenfor området, til at føre din sag.
• Det handler ikke nødvendigvis om, hvorvidt du opfylder forsikringsbetingelserne.  Sagen kan i stedet ende med at blive en personsag, f.eks. i forbindelse med overvågning. Oplys altid samvittighedsfuldt og nøjagtigt, for at undgår usikkerheder og misforståelser.
• Vær et ærligt menneske.   For din egen skyld.  Og for fællesskabet.